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脾升胃降理论源流

《内经》对气机升降就有详细的论述。《内经》首先从自然现象的“地气上为云，天气下为雨”，进而谈到人体“升降出入无器不有”。并觉察到脾胃气机升降是机体新陈代谢和维持生命的必然过程。指出:“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”脾胃升降正常，出入有序，方能维持“清阳出上窍、浊阴出下窍;清阳实四肢，浊阴归六腑”的正常生理活动。并阐述了“清气在下，则生飨泄；浊气在上则生慎胀”的病理机制。

追至金元，李东垣提出了升降运动以脾胃为主，“盖胃为水谷之海，饮食入胃而清气先输脾归肺，上行春夏之令滋养周身，乃清气为天者也，升已而下输膀胱行秋冬之令，为传化糟粕转味而出，乃浊阴为地者也。”指出清阳不升，阴火上冲是升降失常的具体表现，“脾胃既虚，不能升浮，为阴火伤其生发之气，营血大亏”气机升降之所以失常，关键在于劳伤脾胃，使脾不升清的结果。故治疗应以补脾虚，升阳气，泻阴火为法则，即“从阴引阳，先于地中升举阳气，次泻阴火，乃导气同精之法”。且自制补中益气汤，升阳益胃汤等行之有效的方剂。

清代叶天士，发展了李东垣的脾胃学说，创立养胃阴之法，叶氏指出:“太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安，以脾喜刚燥，胃喜柔润也”。提出了养胃阴则胃气自顺的理论。

近代著名医家张锡纯，取李东垣与叶氏二家之长，融于一炉，极力主张补脾阳与养胃阴并重，升肝脾与降胆胃并施，创制了资生汤、升陷汤等调理脾胃的有效方剂。至此，脾胃气机升降理论，益臻完善。

脾胃是气机升降出入的枢纽

《素问·六微旨大论》载“是以升降出入，无器不有”“故非出入，则无以生长壮老已;非升降，则无以生长化收藏。”说明升降出入主宰着机体的一切功能。这其中以脾胃升降功能最为重要。

脾胃同居中州，脾属脏为阴，藏而不泻其性主升升则为阳，阳气升则水谷精微赖以转输。胃属腑为阳泻而不藏，其性主降，降则为阴，水谷之气得以下行。叶天士说“纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和”。脾胃的一升一降，一运一纳，彼此协调共同完成饮食物的消化吸收。只有脾胃健运才能维持“清阳出上窍浊阴出下窍”的正常升降运动。脾胃的升降功能起着枢纽作用。

朱丹溪在《格致余论》中所说“心肺阳也居上，肝肾阴也，居下，脾居中……具坤静之德，而有乾健之运，故能使心肺之阳降，肝肾之阴升而成天地交之泰。”脾胃同居中焦连通上下。如肝之条达，肺之肃降;心火下潜肾水上承等都是在脾胃升降运动配合下完成的。黄坤载曰:“脾升肾肝亦升，故乙木不郁;胃降则心肺亦降，故金火不滞。火降则肾水不寒，水升则火不上矣，平人下温上清者，以中气善运故也”。这些都明确阐述了脾胃在升降运动中的枢纽作用。

脾胃之病于升降二字尤为重要。清代医学家唐大烈在《吴医汇讲》中明确指出“治脾胃之法莫精于升降”，强调了治脾胃应注重调升降。脾胃升降失常有不同的表现形式。

“脾升胃降”失调在《伤寒论》的论述

1 以下利为主症,伴见呕、食不下、心下痞硬

163条:“太阳病外证未除而数下之,遂协热下利,利下不止,心下痞硬，表里不解者桂枝人参汤主之。”。此条论太阳病,屡次攻下伤及脾阳脾阳亏虚,不能运化,清阳不升,寒湿下注而下利,脾不升则胃不降,故心下痞硬。

273条“太阴之为病，腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。若下之,必胸下结硬。”此条论太阴脾阳亏虚,脾虚不能运化则寒湿内生,寒湿下注则下利,寒湿阻滞气机则腹满、腹痛,脾虚不升则胃气不降，胃气不降则食不下,上逆而呕,甚则心下痞硬。

此2条所论,以下利为主要表现,以脾阳虚弱寒湿不化为基本病机，故均主以理中汤温阳健脾散寒除湿。脾阳恢复,寒湿得化，脾气得升，胃气得降,则下利、呕逆自止。此不治呕而呕自止,因脾升而胃降也。胃降则心下痞硬可消。此病机之关键在于脾虚不升,故治疗以人参、白术、干姜、炙甘草温中健脾。

2 以心下痞为主症

149条“但满而不痛者,此为痞，柴胡不中与之宜半夏泻心汤。”157条“伤寒汗出,解之后,胃中不和，心下痞硬,干嗳,食臭,胁下有水气,腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。”

158条“伤寒中风,医反下之,其人下利旧数十行,谷不化腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕,心烦不得安。医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚,此非结热，但以胃中虚客气上逆,故使硬也,甘草泻心汤主之。”

此3条论中虚脾胃升降失常,气机痞塞于中而致心下痞为主要表现的痞证。中虚热壅,气机滞塞,故见心下痞;脾胃不和，升降失常，故见呕逆、嗳气。此脾胃不和,寒热错杂之证,治以寒温并用，辛开苦降之法。

三方均取半夏、干姜辛温，宣开散脾气之寒；黄芩、黄连苦泄而寒,降胃气之热,辛开苦降，调畅气机；以人参、炙甘草、大枣补脾胃,复升降,使当升者升,当降者降。此法临床用治脾胃升降失常,寒热错杂,气机痞塞于中的胃肠疾病屡验不爽。

3 以兼痰凝之嗳气不除为主症

161条“伤寒发汗,若吐若下，解后，心下痞硬嗳气不除者,旋复代储石汤主之。”太阳伤寒发汗吐下后,中气受伤,升降失常,脾虚不运,痰邪内生,阻滞气机放心下痞硬；胃虚气逆,则嗳气不除。此证胃虚气逆,痰浊内阻,治以旋复代储汤和胃降逆,化痰下气。方用旋复花、代储石化痰下气降逆;半夏、生姜辛温和胃降气；人参、炙甘草、大枣益气补虚,以调中焦升降之机。

4 以上寒下热不相交通之呕吐、下利为主症

359条:“伤寒本自寒下,医复吐下之,寒格更逆吐下,若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。”本条所论为寒格证,脾气虚寒，清阳不升,故本自寒下；热壅在胃,胃气不降,故食入口则吐。证属上热下寒,升降失常,治以干姜黄芩黄连人参汤，清上温下，辛开苦降。方用黄连、黄芩清上热,干姜温下寒，人参补中气,调升降。此方寒温并用,清上热、温下寒。

写在最后

一般而言,脾升不及脾虚下陷多为虚证、寒证或寒热错杂证；胃降不及、则以实证、热证为主。《伤寒论》脾胃升降理论对于临床上以呕吐、嗳气、胃脘不适、二便失调为主症的消化系统疾病的辨证论治提供了借鉴。